引言

• 动脉导管未闭的影响
  • 导致左向右分流，引发多种心脏和心外后遗症
  • 极早产儿发病率高，易出现慢性肺病、肺血管疾病等后果
• 治疗方法演变
  • 药物治疗：布洛芬、吲哚美辛和对乙酰氨基酚有效，无单一药物更优证据
  • 手术结扎：传统开胸手术有诸多不良问题
  • 经导管封堵：近年技术进步，适用于低体重婴儿

患者选择考量

• 临床因素
  • 呼吸支持程度、肺循环过度、全身灌注不足临床体征
  • 多学科团队参与决策
  • 参考特定患者和机构因素决定是否转诊
• 解剖因素
  • 导管大小和形态
  • 主动脉缩窄或左肺动脉狭窄
  • 肺血管疾病
  • 心内血栓
• 其他因素
  • 低血压、少尿、急性肾损伤、高侵袭性通气支持
  • 感染、坏死性小肠结肠炎、炎症标志物升高、颅内出血
  • 出生后导管解剖和肺血管阻力变化

手术考量与临床指导

术前规划

• 系统评估：提前至少1天进行，涵盖实验室检查、胸部X光、气管插管、静脉通路、药物核对等
• 通气策略：常规和高频通气，需精准控制二氧化碳，避免气压伤等
• 转运策略：可临时转换为常规通气或在NICU手术

手术操作与技术

• 手术地点：导管室或NICU，依多种因素决定
• 麻醉：静脉使用肌松剂和镇痛药，避免或限制挥发性吸入麻醉剂
• 体温监测：维持正常体温，食管温度探头监测
• 血压和血氧监测：对侧肢体放置血压袖带和脉搏血氧仪
• 血气监测：血管通路建立后及术中获取
• 超声心动图：有经验的超声心动图医生操作，术前开始检查
• 常用封堵装置：Amplatzer Piccolo Occluder、MVP micro vascular plug system、Micro Plug Set
• 血管通路：股静脉插入低轮廓、薄壁、亲水鞘
• 导管操作：避免三尖瓣损伤，通过造影确定导管长度、直径等
• 装置植入评估：植入后进行针对性超声心动图检查，评估有无梗阻和残余分流

手术并发症及处理

• 常见并发症：装置栓塞、三尖瓣损伤、心脏穿孔
• 辐射暴露：遵循ALARA原则，尽量使用超声心动图引导
• 碘造影剂暴露：FDA建议个体化监测甲状腺功能，限制剂量

术后护理

• 影像学检查：返回NICU后进行，记录装置位置
• 低心输出量监测：密切监测，及时处理
• 呼吸支持：术后数天通气和氧需求可能增加
• 溶血：罕见，可自行缓解
• 心内膜炎预防：至少6个月
• 随访：定期超声心动图检查，处理梗阻和残余分流

培训与能力

• 参考共识声明：PICS/AEPC/APPCS/CSANZ/SCAI/SOLACI专家共识
• 参与决策过程：参与多学科决策
• 技能要求：掌握相关技能，如血管通路、并发症处理等
• 手术量要求：不同阶段有不同手术量要求

机构考量

基础设施

• 设备：心脏导管室和NICU具备相应设备
• 人员：包括导管室团队、心脏胸外科医生和儿科专科医生

区域网络

• 多学科团队：创建团队，制定临床路径
• 协作关系：与转诊医院建立良好协作关系
• 沟通协调：确保各阶段护理的沟通协调

多学科转诊流程

• 患者选择
  • 新生儿科和心内科确定PDA血流动力学意义
  • 评估导管形态以确定是否适合导管介入
  • 联合评估风险/获益及纳入/排除因素
  • 标准化心内科或PDA团队会诊
• 外部转诊
  • 功能影像传输流程
  • 与护理人员远程医疗咨询
  • 治疗和转诊中心间清晰、一致、完整和定期沟通
  • 区域和本地保险流程
  • 转运24小时内考虑超声心动图检查
  • 转运考虑
    • 有早产儿和心血管病理经验团队
    • 讨论机械通气模式
    • 转诊和治疗中心新生儿重症监护室团队沟通

结果追踪

• 大型多中心新生儿和心脏专项登记处追踪结果
  • 可洞察趋势、安全性和临床结局
  • 患者特定人口统计学特征和临床数据常不完整，限制长期影响分析
• 各中心维护本地数据库
  • 了解中心特定结局
  • 描绘区域转诊趋势
  • 推动质量改进项目

结论

• 高度可疑动脉导管未闭（hsPDA）在极早产儿中更常见，影响长期发病率和死亡率
• 过去十年，经导管PDA封堵术取代手术结扎成为早产儿首选方法
• 装置封堵术可安全进行，并发症发生率低
• 项目和手术成功与多因素相关
  • 患者选择
  • 术前评估
  • 术中技术
  • 操作者培训标准
  • 基础设施